Logo UDACEBA

La síndrome confusional en ancians

Autor: Núria Nadal Olivé. Resident EAP Dreta Eixample

CAS CLÍNIC

 

Dona de 87 anys que és portada per la Guàrdia Urbana al CAP per haver-la trobat desorientada al carrer. Com a antecedents destaca insomni ocasional pel que la pacient pren de forma puntual Lorazepam 1mg, hipotiroïdisme subclínic i colon irritable. No consten antecedents de deteriorament cognitiu ni altres antecedents patològics. La pacient viu sola i és independent per les ABVD.

 

A l'exploració destaca pacient conscient i desorientada en temps i espai, amb un discurs incoherent. Està hemodinàmicament estable (TA 133/62 FC 76 FR 20 Sat 96%) i presenta febre de 38,5ºC. L'auscultació cardíaca no revela bufs ni frecs i a l'auscultació respiratòria destaquen lleus crepitants a base dreta sense altres sorolls sobreafegits. Abdomen anodí i signes meningis negatius. Es deriva a l'hospital de referència amb sospita de síndrome confusional en context de neumonia basal dreta. S'administra Paracetamol.

 

A l'arribada a l'hospital la pacient persisteix conscient i desorientada, amb exploració física similar a la descrita anteriorment. Es realitza exploració neurològica que no mostra focalitat a part del discurs incoherent i la desorientació que van augmentant progressivament. Es sol.liciten les següents proves complementàries:

 

- Analítica sanguínia: Sodi 135 mmol/L Potassi 3,00 mmol/L Glucosa 106,20 mg/100mL Urea 10,2 mmol/L Creatinina 69 µmol/L Bilirubina total 31 µmol/L Bilirubina conjugada 13 µmol/L AST (GOT) 59 U/L ALT (GPT) 51 U/L Fosfatasa alcalina 41 U/L GGT 20 U/L Amilasa 61 U/L Lipasa 27 U/L Proteïna C reactiva

- Sediment d'orina: sense hematúria ni leucocitúria. Cultiu contaminat.

- Rx tòrax: sins costofrènics lliures, sense condensacions.

- ECG: RS, BAV de 1r grau, sense alteracions agudes de la repolarització.

 

Davant de la normalitat dels resultats, però presentant la pacient empitjorament progressiu del l'estat de consciència i persistència de desorientació i discurs incoherent, es decideix solicitar TC cranial, que és normal i es realitza punció lumbar. S'inicia de forma empírica Ceftriaxona, Ampicilina i Aciclovir sota la sospita d'encefalitis. Els resultats del LCR mostren:

- BQ: Glucosa 3,9 mmol/L (VN: 2,5 – 4,4 mmol/L), Proteïna total 0,43 g/L (VN: 0,15-0,45g/L)

- Hematologia: Recompte cel·lular L.C.R. Número de cèlules 10 /mm3 (VN:

- Microbiologia: Gram i cultiu sense gèrmens. PCR per VHS1 positiva. VHS2 i enterovirus negatives.

 

Es diagnostica a la pacient d'encefalitis herpètica retirant l'antibioteràpia i seguint el tractament amb Aciclovir. La pacient presenta una millora de l'estat de consciència progressiu i ingressa per tractament.

 

 

DISCUSSIÓ

 

DEFINICIÓ i EPIDEMIOLOGIA

La síndrome confusional és una síndrome de causa orgànica, sovint plurietiològic, que es caracteritza per una alteració del nivell de consciència i d'atenció, així com de diverses funcions cognitives (memòria, orientació, pensament, llenguatge o percepció). Té un començament agut i un curs fluctuant podent durar diversos dies.

Alguns estudis apunten que entre el 20 i el 40% dels pacients ancians ingressats presenten un SCA en algun moment de l'estància hospitalària.

 

ETIOLOGIA

Donat que la majoria de causes són potencialment tractables, és de vital importància identificar les causes que ho provoquen. S'ha de tenir en compte que sovint el SCA és degut a la contribució simultània d'un conjunt de causes. Fent una bona investigació etiològica es pot arribar a identificar la causa fins en un 80% dels casos.

Les alteracions tòxiques i metabòliques adquirides solen ser les causes més freqüents:

 

a) FACTORS PREDISPOSANTS

  • Deteriorament cognitiu previ
  • Malaltia greu
  • Deshidratació
  • Malnutrició
  • Edat avançada
  • Depressió
  • SCA previ
  • Hàbits tòxics (alcohol)

 

 

b) FACTORS PRECIPITANTS

  • Polifarmàcia
  • Sonda vesical
  • Iatrogènia
  • Restricció física
  • Malnutrició

 

 

c) FACTORS DE VULNERABILITAT

  • Alteració de l'agudesa visual
  • Malaltia greu
  • Deteriorament cognitiu
  • Deshidratació

 

 

CLÍNICA

Existeixen tres tipus de presentació clínica del SCA:

  1. Hiperactiu: es caracteritza per hiperactivitat, agitació, agressivitat, confusió, al·lucinacions i idees delirants. Es dóna en un 15-25% i acostuma a ser més fàcil de diagnosticar pels símptomes tan florits. Es relaciona amb abstinència o intoxicació per tòxics i a l'efecte anticolinèrgic d'alguns fàrmacs.
  2. Hipoactiu: es dóna en més freqüència en els ancians i es caracteritza per hipoactivitat, alentiment motor, bradipsíquia, lentitud en el llenguatge, inexpressivitat facial, letargia, apatia, inhibició. Es relaciona etiològicament amb alteracions metabòliques. Es dóna en un 20-25% i són els més difícils de diagnosticar.
  3. Mixte: suposa el 35-50% dels SCA, on s'alterna la hiper i la hipoactivitat en el temps.

 

 

DIAGNÒSTIC

El SCA s'ha de considerar una urgència mèdica, pel que el diagnòstic precoç del quadre, de la seva etiologia i dels factors de risc permeten prevenir les seves conseqüències i complicacions. El diagnòstic s'ha de basar en una història clínica i anamnesis adequades, exhaustives, una exploració correcta i metòdica i la sol·licitud d'una sèrie de proves complementàries que ens seran útils per arribar a la causa que ha desencadenat el delirium.

Els criteris diagnòstics més utilitzats són:

  • Alteració de la consciència amb disminució de la capacitat per centrar, mantenir o dirigir l'atenció adequadament.
  • Canvi de les funcions cognitives no explicable per una demència:

        - Deteriorament de la memòria

        - Desorientació (temps, espai i/o persona)

        - Alteració del llenguatge i pensament desorganitzat

        - Alteracions perceptives (al·lucinacions, il·lusions)

  • L'alteració es presenta en un curt període de temps (hores o dies) i tendeix a fluctuar al llarg del dia.
  • Demostració a través de la història clínica, l'exploració física i les proves complementàries d'una etiologia orgànica.

 

 

TRACTAMENT

El tractament ha de ser ràpid i sistemàtic. S'ha de tractar la causa sempre que sigui possible, a més de la simptomatologia del quadre en sí. El tractament inclou dues línees:

 

1. Tractament no farmacològic:

  • Mesures generals: assegurar la via aèria, manteniment de constants vitals, suspendre fàrmacs que poden causar SCA, adequat equilibri hidroelectrolític. La contenció física només s'aconsella quan perilli la vida del pacient o suposi un risc pels familiars o personal sanitari.
  • Intervenció ambiental: habitació il·luminada, acompanyament de familiars, ajuda per l'orientació, proporcionar informació sobre la seva situació, mobilització precoç, adequat ritme son-vigília.

2. Tractament farmacològic:

  • Tractament de la causa de base: és el més important.
  • Tractament del SCA: no existeix un fàrmac ideal pel maneig del delirium. S'escollirà el fàrmac adequat segons el perfil d'efectes secundaris, l'estat del pacient i la via d'administració. Els fàrmacs més utilitzats són els neurolèptics, però també s'utilitzen benzodiacepines, clorpromacina i levopromacina. L'objectiu no és sedar al pacient sinó aminorar els símptomes estant el pacient el més despert possible. La sedació excessiva pot donar complicacions com microaspiracions, apnees o immobilitat. Els fàrmacs més utilitzats són els següents.

 

Haloperidol És el més utilitzat i es considera el tractament de primera línia. Actua de forma ràpida sense quasi efectes secundaris, pel que és relativament segur a curt termini. Té major efecte anticolinèrgic i menor poder sedatiu i hipotensor que altres antipsicòtics. Existeix en presentació oral (d'elecció sempre que es pugui) i parenteral. Iniciar amb 0,5mg i repetir cada 30 minuts doblant la dosis fins a aconseguir controlar l'agitació. Els efectes secundaris més freqüents són els extrapiramidals.
Risperidona Dins dels neurolèptics atípics és el d'elecció per la seva rapidesa d'acció. No té efectes anticolinèrgics. Un inconvenient d'aquesta medicació és que no es disposa de presentació parenteral. L'utilitzarem quan amb l'Haloperidol no aconseguim controlar els símptomes o sigui necessari prolongar el tractament. Iniciarem amb una dosis de 0,25-0,5 cada 4h.
Olanzapina Escassa resposta en ancians. Es recomana dosis 2,5-5mg a la nit, podent augmentar fins a 20mg.
Quetiapina Es pot utilitzar si els símptomes no es controlen amb Haloperidol. Dosis de 25 a 50mg cada 4-12h. No produeix efectes extrapiramidals, pel que és d'elecció en pacients amb malalties extrapiramidals (p.ex. Parkinson).
Benzodiacepines D'elecció en el delirium causat per l'abstinència d'alcohol o d'hipnòtics sedants. Es pot usar en combinació amb un neurolèptic quan es necessiti combinar una acció sedant o ansiolítica. S'ha de tenir en compte que en ancians pot afavorir la desorientació i agreujar el delirium.

 

 

PREVENCIÓ

Tot i la importància de tractar adequadament el SCA, la mesura més important és prevenir l'aparició del quadre. Per això, s'han desenvolupat estratègies en ancians hospitalitzats que intenten reduir els principals factors de risc. Les mesures preventives poden reduir fins a un 50% la incidència de SCA en pacients hospitalitzats.

L'objectiu és identificar aquells pacients amb major risc de desenvolupar un SCA segons els factors de vulnerabilitat exposats anteriorment i intervenir per evitar-ho. Si s'instrueix bé el personal sanitari, els símptomes prodròmics poden ser detectats pel personar d'infermeria, podent millorar el control d'aquests pacients, escurçar el temps d'estada a l'hospital i reduint la seva morbimortalitat.

 

 

Citació

Autor: Nadal Olivé, Núria.

Títol article: La síndrome confusional en ancians

Revista: APSalut. Volum 3. Número 4. Article 57

Data: 20 de setembre de 2015
UNITAT DOCENT D'ACEBA / Sardenya, 466 - 08025 Barcelona / Tel. 93 567 43 80 / udaceba@udaceba.cat