Logo UDACEBA

L'ecografia a l'Atenció Primària catalana ja és una realitat

Autor: Dr. Antoni Sisó Almirall. Metge de Família al CAP Les Corts, Barcelona. Tutor a Unitat Docent Clínic-CAPSBE. Doctor en Medicina, Professor Associat de Medicina, Universitat de Barcelona.

L’ecografia o ultrasonografia és, en molts casos, la primera prova de diagnòstic per la imatge utilitzada en medicina. Va iniciar el seu desenvolupament a partir de la 1ª Guerra Mundial, utilitzant la mateixa tecnologia que usaven els submarins: el sonar. La primeres imatges sonogràfiques publicades d’ús mèdic daten de la dècada dels anys 50. Anys després el radiòlegs, cardiòlegs i obstetres foren els professionals que utilitzaren de forma generalitzada la tècnica.

 

Però és a finals del segle XX quan s’inicia el desenvolupament tecnològic que permet, d’una banda, reduir el tamany dels ecògrafs afavorint la irrupció de maquinaris portables, i per altra banda, reduir els costos d’aquests maquinaris. Ambdós fets provoquen la generalització en l’ús diagnòstic i terapèutic de l’ecografia per part d’especialistes no radiòlegs fora dels clàssics serveis de diagnòstic per la imatge, permetent un major grau d’accessibilitat a la prova per part del pacient, evitar llargs desplaçaments innecessaris a altres centres, reduir els temps d’espera per la prova, i fins i tot, arribar a la capçalera del pacient domiciliari.

 

En són exemples quotidians l’ecografia tiroïdal practicada per endocrinòlegs, l’anestèsia locorregional guiada o blocatges neurològics per anestesiòlegs, biòpsies renals per part dels nefròlegs, valoració de còrnia i retina pels oftalmòlegs, valoració prostàtica per part dels uròlegs, diagnòstic de patologia musculesquelètica per part de reumatòlegs, o la valoració de líquid lliure del pacient politraumatitzat en els serveis d’urgències, per no esmentar molts altres exemples. Aquesta generalització ha donat entrada al concepte de Point-of-Care Ultrasonography, recentment descrit i promogut per investigadors de la Universitat de Yale.

 

El llistat de processos pels quals l’ús de l’ecografia per part del metge de família ajuda al diagnòstic és extens i abasta des de l’activitat mèdica preventiva fins una multitud de situacions clíniques diverses, entre les que podríem citar:

  • Massa palpable abdominal
  • Hepatomegàlia
  • Esplenomegàlia.
  • Tumor de paret abdominal
  • Sospita de líquid lliure: ascites, embassament pleural.
  • Còlic biliar.
  • Dolor i distensió abdominal.
  • Alteració significativa de les proves hepàtiques.
  • Còlic nefrític i despistatge d’hidronefrosis.
  • Retenció aguda d’orina
  • Valoració de l’hematúria macroscòpica.
  • Valoració de masses de parts toves.
  • Estudi i seguiment de la hiperplàssia benigna de pròstata.
  • Estudi múscul-esquelètic: valoració d’espatlla dolorosa; dolor epicondili; dolor trocanteri; gonalgia; valoració de líquid intraarticular; punció ecoguiada.
  • Estudi tiroïdal: confirmació de goll i valoració de nòduls palpables.
  • Detecció d’adenopaties palpables (territoris cervical, supraclavicular, axil·lar i engonal).
  • Diagnòstic de la Trombosi Venosa Profunda (TVP).

 

Aquesta generalització en l’ús de l’ecografia implica una qüestió crítica: la formació i les competències dels professionals que en fan ús. Existeixen diversos models de formació. Un d’ells és el de la European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology  (EFSUMB), recolzat pel Royal College of Radiologists (RCR) de Londres i la British Medical Ultrasond Society (document publicat el 2005 per The Royal College of Radiologist: ultrasound Training recomendations for medical and surgical specialties). Aquestes societats reconeixen que és inevitable i apropiat que altres metges, a banda dels radiòlegs, vulguin desenvolupar la capacitat per fer ecografies. Afirma que els radiòlegs estan capacitats i tenen l’experiència suficient per  formar no-radiòlegs, i aquesta cooperació serveix als interessos del pacient. Proposen uns requeriments mínims d’entrenament per realitzar ultrasonografia mèdica a Europa. La formació està estructurada en tres nivells de complexitat i responsabilitat creixent, amb uns requisits per assolir cadascun d’ells i recomana fer una “avaluació de la competència” al final de la formació per determinar les àrees en les que es pot practicar de forma independent.

 

Si abordem el Programa Formatiu de l’Especialitat de Medicina Familiar i Comunitària  publicat al BOE núm.105 (3 Maig 2005), trobem en les competències que cal adquirir de diferents àrees clíniques la de conèixer les principals indicacions de l’ecografia i d’interpretar imatges ecogràfiques, catalogats com a prioritat I (indispensable) i prioritat II (important) respectivament. En algun apartat, com a prioritat III (criteri d’excel·lència), es fa referència al fet de saber realitzar l’ecografia (hepatobiliar, renal, urgències, ginecològica bàsica i obstètrica del primer trimestre). Les mateixes competències ja es reflexaven en el mateix programa del 2002.

 

Diferents Unitats Docents contemplen en els seus programes la formació en valoració d’indicacions i interpretació d’ecografies, com per exemple al Llibre d’acollida per l’especialista en formació del Consorci Hospitalari de Vic. En algunes Unitats Docents es contempla la rotació pel Servei de Radiologia com a optativa, com a Catalunya Central, Barcelona Ciutat i ACEBA. En d’altres s’inclou al Cronograma de Rotacions Obligatòries, com al Camp de Tarragona. Tot i que ja fa més de 10 anys que està al Programa Formatiu, les diferents Unitats Docents no han començat a oferir cursos per la formació en ecografia dels seus residents fins fa poc, com per exemple a Girona que s’ofereixen cursos als residents de 3er any. Cal destacar la Unitat Docent de Lleida, pionera en introduir la formació en ecografia clínica en el programa formatiu dels metges residents, que ofereix als residents de 4t any un curs formatiu de 10 hores en ecografia abdominal i tiroidal, amb una segona fase més pràctica d’unes 6 setmanes al costat de metges de família que son referents d’ecografia als centres docents. La formació en realització (i interpretació) d’ecografies durant el període MIR s’hauria de començar a contemplar com a prioritària, i fins hi tot com a obligatòria (no només optativa) si volem fer un pas endavant en docència i qualitat assistencial.

 

Al nostre país diverses societats científiques, entre elles la CAMFiC, ofereixen paquets formatius de diferent suport i durada per a la utilització de l’ecografia; però és ben cert que tard o d’hora l’Administració Sanitària, de comú acord amb les societats científiques, haurà de regular una situació en la que la tecnologia continuarà anant anys per endavant. En aquest sentit, actualment CAMFiC i el Departament de Salut han creat un grup de treball conjunt amb la societat catalana de radiologia que té aquest objectiu. En l’àmbit de l’Atenció Primària existeixen diverses experiències nacionals consolidades i altres internacionals, que fins i tot consideren la inclusió de l’ecografia en l’ensenyament reglat del pregrau.

 

Els metges que comencem a tenir canes recordem de la nostra infantesa com a  algun familiar nostre el metge l’havia “passat per la pantalla”, és a dir, se li havia realitzat una radiografia o una radioscòpia, que fins i tot alguns metges tenien a casa. De ben segur que experiències com la introducció de l’ecografia en l’Atenció Primària canviarà sense cap dubte la forma en que practiquem la medicina. Qui sap... pot ser tornarem a aquella dita que deia “m’han passat per la pantalla”.

 

Agraïments

A tots els membres del Grup de Treball EcoAP de la CAMFiC. Aquesta editorial recull gran part de les seves reflexions.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA

 

Alpert JS, Mladenovic J, Hellmann DB. Should a Hand-carried ultrasound machine become standard equipment for every internist? Am J Med 2009; 122 (1): 1-3.

 

Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Tarragona. Cronograma de rotacions general, Institut Català de la Salut, Direcció d’Atenció Primària Camp de Tarragona.

Disponible a: https://unitatdocenttarragona.files.wordpress.com/2014/12/cronograma_general_4115.pdf

 

Blog de la Unitat Docent Multiprofessional d’Atenció Familiar i Comunitària de Lleida. Formació en ecografia per als residents, 12 febrer 2015. Disponible a: https://unitatdocentmficlleidaics.wordpress.com/page/2/

 

Bonnafy T, Lacroix P, Desormais I, Labrunie A, Marin B, Leclerc A et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Arch Cardiovasc Dis. 2013; 106: 644-650.

 

Durham B: Emergency medicine physicians saving time with ultrasound. Am J Emerg Med 1996; 14(3):309-313.

 

Esquerrà M, Roura Poch P, Masat Ticó T, Canal V, Maideu Mir J, Cruxent R. Ecografía abdominal: una herramienta diagnóstica al alcance de los médicos de familia. Aten Primaria. 2012 Oct;44(10):576-83

 

European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology  (EFSUMB). Minimum training requirements for the practice of medical ultrasound in Europe.   www.efsumb.org/guidelines/2009-04-14apx1.pdf

 

Evangelista L, Juncadella E, Copetti S, Pareja A, Torrabadella J, Evangelista A. Diagnostic usefulness of pocket echography performed in hypertensive patients by a general practitioner. Med Clin (Barc) 2013; 141 (1):1-7

 

García Burriel, L et al. ¿Puede llegar a ser el ecógrafo una herramienta del médico de familia? Experiencia en un centro de salud rural. (2009). Aten Primaria. 2009;41:651-2. - vol.41 núm 11

 

Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Osteba. Untrasonidos Diagnósticos en Régimen Ambulatorio en la CAPV: Estado actual, Recomendaciones de Uso y Pràctica. Diciembre 1998.

 

Gogalniceanu P, Sheena Y, Kashef E, Purkayastha S, Darzi A, Paraskeva P. Is basic emergency ultrasound training feasible as part of Standard Undergraduate Medical Education? J Surg Educ 2010; 67(3):152-156.

 

Llibre d’acollida per l’especialista en formació, Maig 2014. Consorci Hospitalari de Vic. Disponible a: https://www.chv.cat/media/upload/arxius/residents/8_Medicina_familiar_i_comunitaria.pdf

 

Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Ecografía en Atención Primaria. Madrid: AETS - Instituto de  Salud Carlos III, Diciembre de 1998

 

Moore CL, Copel JA. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011; 364: 749-757.

 

Programa Formativo de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Comisión Nacional Medicina Familiar y Comunitaria, Madrid 17 enero 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia. Disponible a: http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/medifamiliar.pdf

 

Programa de la Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. Comisión Nacional Medicina Familiar y Comunitaria, 2002. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia. Disponible a: http://manager.camfic.cat//uploads/items/ITEM_1247_EBLOG_2325.pdf

 

Sisó-Almirall A, Gilabert Solé R, Bru Saumell C, Kostov B, Mas Heredia M, González de Paz L, et al. Utilidad de la ecografía portátil en el cribado del aneurisma de aorta abdominal y de la ateromatosis de aorta abdominal. Med Clin (Barc.) 2013; 141 (10): 417-422.

 

Ultrasound training recommendations for Medical and Surgical Specialities. The royal college of radiologists-London-2005

 

Ultrasound training recommendations for medical and surgical specialties, Second edition The Royal College of Radiologists-London BFCR(12)17 Any 2012

 

Unitat Docent d’ACEBA, Especialitat en Medicina de Família i Comunitària. Rotacions opcionals. Disponible a: http://www.udaceba.cat/ca/medicina/medicina-rotacions-externes.htm

 

Unitat Docent Multiprofessional d’Atenció Familiar i Comunitària de Barcelona Ciutat - ICS. Rotacions optatives de R3 i R4, Servei de Diagnòstic per la Imatge. Disponible a: http://docencia-bcn.ics.gencat.cat/centres/51

 

Unitat Docent Multiprofessional d’Atenció Familiar i Comunitària de Girona. Programa Formatiu 2015-2016, MFIC R3-R4, Institut Català de la Salut, Gerència Territorial Girona. Disponible a: https://udmaficgirona.files.wordpress.com/2015/08/mfic_r3r4_progformatiu.pdf

 

Valentín López B, Blasco Amaro JA. Plan de uso adecuado de tecnologías de diagnóstico por imagen en patología abdominal en atención primaria y especializada. Plan de Calidad para el  Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Agencia Laín Entralgo; 2010. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: UETS 2007/7-1.

 

 

 

Citació

Autor: Sisó Almirall, Antoni

Títol article: L'ecografia Catalana ja és una realitat

Revista: APSalut. Volum 4. Número 1. Article 59

Data: 4 de gener de 2016
UNITAT DOCENT D'ACEBA / Sardenya, 466 - 08025 Barcelona / Tel. 93 567 43 80 / udaceba@udaceba.cat